临沂市人力资源和社会保障局
关于印发《临沂市补充工伤保险办法（试行）》的通知
临人社发〔2024〕8号
各县区人力资源和社会保障局，各有关单位：
为进一步构建我市多层次工伤保障体系，切实解决新就业形态劳动者等参保困难人群的职业风险难题，减轻用工（用人）单位的经济负担，充分保障劳动者权益，维护社会和谐稳定，结合实际，在全市开展补充工伤保险试点，现将《临沂市补充工伤保险办法（试行）》印发给你们，并就有关事项通知如下：
一、参保范围
本市行政区域内的用工（用人）单位根据本办法自愿为其符合以下条件的雇员（职工）参加补充工伤保险，年龄范围为16周岁至70周岁。
（一）未纳入国家工伤保险制度范围的各类人员。包括：道路货物运输司机；依托互联网平台就业且未与企业建立劳动关系的新就业形态劳动者，如外卖员、电商主播、网约车司机、代驾司机、货运司机等；未在用工（用人）单位参加工伤保险的非全日制就业人员，如上门维修工等；高等院校实习学生；临时务工的学生；村（社区）集体经济组织、农村经济合作社及家庭农场等自治性群众组织聘用人员；灵活就业人员；其他未纳入现行国家工伤保险制度参保范围的人员。
（二）已正常参加国家工伤保险的用工（用人）单位的雇员（职工）。包括：按工程建设项目参加工伤保险人员；基层快递网点优先参加工伤保险人员；已参加工伤保险的超龄人员、职业院校（含技工院校）实习学生及见习人员、住院规培医学在读研究生、家政服务人员等四类特定从业人员；其他已参加工伤保险的机关、企事业单位职工。
二、参保方式
补充工伤保险的投保人为用工（用人）单位，被保险人为用工（用人）单位的雇员（职工），保险人为商业保险公司。灵活就业人员投保人为本职业所属的行业协会。
补充工伤保险采取自愿参保的原则，由投保人视情况自行选择缴费标准，按年一次性缴纳保费。保费设定四个档次：每人每年180元、360元、540元和720元。已缴纳工伤保险费的人员享受10%优惠。
三、待遇享受
补充工伤保险待遇包含一次性身故补助金、一次性残疾补助金和住院补贴。商业保险公司收到完整的保险金给付材料并根据保费标准以及被保险人的事故伤害程度确认核定相应的待遇后，一次性给付至受益人指定的银行账户。补充工伤保险待遇应全额用于投保人的事故处理。
四、运营模式
补充工伤保险采取政府引导、投保人自愿参保、商业保险公司承办、人力资源社会保障部门指导的商保合作运行模式。
（一）商业保险公司应按照“保本微利、自负盈亏”原则强化管理，优化经办流程，切实提高服务质量，为补充工伤保险业务经办创造良好条件。努力扩大补充工伤保险覆盖面，加强政策宣传、数据分析、项目核算，定期（按季、年）向市人力资源社会保障部门报告项目的承保、理赔和盈亏等运营情况。因参保、缴费、待遇支付等发生争议时，保险公司自行处置和化解各类矛盾纠纷。
（二）商业保险公司可委托临沂市劳动能力鉴定委员会对被确认为补充工伤保险情景的被保险人进行劳动能力鉴定。我市补充工伤保险劳动功能障碍程度等级鉴定的标准、程序、要求、监督管理等，参照国家《工伤保险条例》规定的工伤职工劳动能力鉴定办法执行。
（三）本办法试行时间为两年。全市各级人力资源社会保障部门负责指导、督导本辖区内补充工伤保险项目的推进工作。试行期结束前，由市人力资源社会保障部门对试行期间的运行成效、服务质量、社会评价等进行综合考评，并在此基础上修订完善，出台正式实施办法。
本办法如与国家和省有关法律法规相抵触的，按照国家和省有关规定执行。国家和省有新规定的，从其规定。
临沂市人力资源和社会保障局
2024年7月26日
（此件主动公开）
（联系科室：市人社局工伤保险科）
临沂市补充工伤保险办法（试行）
第一章 总则
第一条 根据党的二十大关于建立多层次社会保障体系的要求，按照《社会保险法》《保险法》《工伤保险条例》《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》等规定，为构建多层次工伤保障体系，解决参保困难人群的职业风险难题，减轻用工（用人）单位经济负担，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所指的补充工伤保险是指在人力资源社会保障部门指导下，面向已纳入和未纳入国家工伤保险制度范围的有关人员，由商业保险公司具体负责承办，在国家现行工伤保险制度保障外提供补充保障的保险制度。
第三条 全市各级人力资源社会保障部门负责对本行政区域内补充工伤保险项目的运营和服务情况进行指导监督。
商业保险公司具体负责补充工伤保险缴费、承保、理赔及独立化解矛盾纠纷和承担民事责任。
第二章 参保范围
第四条 本市行政区域内的用工（用人）单位（以下称投保单位）根据本办法自愿为符合以下条件的雇员（职工）（以下称被保险人）参加补充工伤保险，被保险人参保年龄范围为16周岁至70周岁。
（一）未纳入国家工伤保险制度范围的各类人员
1.道路货物运输司机；
2.依托互联网平台就业且未与企业建立劳动关系的新就业形态劳动者，如外卖员、电商主播、网约车司机、代驾司机、货运司机等；
3.未在用人单位参加工伤保险的非全日制就业人员，如上门维修工等；
4.高等院校实习学生；
5.临时务工的学生；
6.村（社区）集体经济组织、农村经济合作社及家庭农场等自治性群众组织聘用人员；
7.灵活就业人员；
8.其他未纳入现行国家工伤保险制度参保范围的人员。
（二）已正常参加国家工伤保险的用工（用人）单位的雇员（职工）
1.按工程建设项目参加工伤保险人员；
2.基层快递网点优先参加工伤保险人员；
3.已参加工伤保险的超龄人员、职业院校（含技工院校）实习学生及见习人员、住院规培医学在读研究生、家政服务人员等四类特定从业人员；
4.其他已参加工伤保险的机关、企事业单位职工。
第三章 缴费标准及参保流程
第五条 投保单位自愿为本单位符合参保条件的雇员（职工）缴纳补充工伤保险费。
本办法设定年标准180元/人（月标准15元/人）、360元/人（月标准30元/人）、540元/人（月标准45元/人）和720元/人（月标准60元/人）四档。已缴纳工伤保险费的人员享受10%优惠。
第六条 补充工伤保险费由商业保险公司收缴并存入商业保险公司指定账户。补充工伤保险费由用工（用人）单位按年度一次性缴纳（不适宜年度缴费的，可按季或半年缴费）。补充工伤保险责任生效日为缴费到账次日，中断缴费则补充工伤保险责任终止。
第七条 补充工伤保险有效期内，当月被保险人发生变化的，投保单位可按照规定办理人员增减手续。
第八条 商业保险公司可与投保人数较多的单位单独协商补充工伤保险缴费标准和待遇水平等，签订个性化的补充工伤保险保障方案并报市人力资源社会保障部门备案。
第九条 商业保险公司应建设覆盖乡镇（街道）的专职服务队伍及补充工伤保险网上参保和理赔系统，为投保单位和被保险人提供高效便捷的参保和理赔等服务。
第四章 赔付情景认定条件及理赔流程
第十条 被保险人在保险期间内有下列情形之一的，认定为赔付情景：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害的；
（四）因工外出期间，由于工作原因受到意外伤害的；
（五）在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的本人完全无责任的道路交通事故伤害的；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。
第十一条 被保险人在保险期间内符合第十条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为赔付情景：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车的；
（三）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自残或者自杀的；
（五）失踪下落不明的；
（六）突发疾病死亡以及因疾病导致的伤害。
第十二条 被保险人符合本办法第十条情形的，应由发生意外伤害事故的被保险人（以下称出险人）或其近亲属、受益人作为补充工伤保险认定申请人（以下称申请人），在意外伤害事故发生后48小时内通过客服热线或指定服务人员联系方式通知商业保险公司，简要陈述意外伤害事故情况。在意外伤害事故发生后30日内，申请人应向承办商业保险公司提出补充工伤保险认定及劳动能力鉴定申请。如申请人与投保单位约定权益转让事宜，并向承办商业保险公司提交书面权益转让协议的，申请人可委托投保单位指定的具体经办人员，办理认定及鉴定申请事宜。
申请人若因故意或者重大过失，未在意外伤害事故发生后48小时内通知商业保险公司，致使意外伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，商业保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但商业保险公司通过其他途径已经知道或者应当知道意外伤害事故发生的除外。
第十三条 提出补充工伤保险认定申请应当提交下列材料：
（一）补充工伤保险认定申请表，由投保单位加盖公章；
（二）投保单位参保保单复印件；
（三）医疗机构初次诊断相关材料复印件（门诊及住院病历材料、诊断证明），出入院证明材料复印件；
（四）出险人的身份证明复印件，如申请人为出险人的近亲属或受益人的，须提供其近亲属或受益人的身份证明和关系证明复印件；
（五）投保单位提供的意外伤害事故证明材料，须描述意外伤害事故发生的时间、地点及原因等基本情况，由投保单位加盖公章；
（六）交通事故必须提供公安、法院等部门出具的交通事故责任认定书或事故证明材料复印件；
（七）如出险人死亡，申请人须提供出险人的死亡证明、火化证明或户口注销证明复印件；
（八）权益转让协议（见附件1），须根据要求由投保单位加盖公章，并由出险人或其近亲属、受益人签字确认。
第十四条 商业保险公司受理补充工伤保险认定申请后，根据审核需要，可以对意外伤害事故进行调查核实，投保单位和申请人应当予以协助。
第十五条 商业保险公司在收到补充工伤认定申请后，应当在5日内对申请人提交的材料进行审核，作出受理（不予受理）的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料，商业保险公司收到申请人提交的全部补正材料后，应当在5日内作出受理（不予受理）的决定。
商业保险公司应在受理补充工伤保险认定申请之日起30日内进行补充工伤保险情景确认。
作出补充工伤保险认定的决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出补充工伤保险认定决定的时限中止。
第十六条 商业保险公司须按照《保险法》及最高人民法院相关司法解释作出补充工伤保险认定，补充工伤保险认定原则应符合近因原则。
申请人对当地县（区）级保险公司补充工伤保险认定结论不服的，应在收到该认定结论后向地市级保险公司申请再次认定。申请人对地市级保险公司认定结论存在异议，经协商解决不成的，可依法申请仲裁、提起诉讼。
第五章 劳动功能障碍程度等级鉴定
第十七条 对已确认为补充工伤保险情景的出险人，商业保险公司可委托临沂市劳动能力鉴定委员会进行劳动功能障碍程度等级鉴定。
第十八条 申请人对劳动功能障碍程度等级鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向地市级商业保险公司申请复查鉴定。
复查鉴定由地市级商业保险公司、申请人共同委托司法鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准作出鉴定结论。
第六章 待遇给付与核定
第十九条 补充工伤保险待遇包含一次性身故补助金、一次性残疾补助金和住院补贴。
第二十条 根据不同档次缴费标准，享受不同补充工伤保险待遇，详见补充工伤保险待遇一览表（附件2）。
第二十一条 出险人死亡且已被确认为补充工伤保险赔付情景的，商业保险公司须在收到申请人待遇赔付申请之日起30日内，将一次性身故补助金划拨至申请人提供的银行账户。
出险人已被确认为补充工伤保险赔付情景且劳动功能障碍程度等级鉴定结论为一至十级的，商业保险公司须在收到申请人待遇赔付申请之日起5日内，将一次性残疾补助金和住院补贴划拨至申请人提供的银行账户。
申请人有异议，经协商解决不成的，可通过仲裁或诉讼途径解决。商业保险公司应依据有关仲裁或法院判决给付保险待遇。
第七章 经办及工伤预防
第二十二条 试行期间商业保险公司可与社会保险经办机构实行协作办公，条件允许的，可在社会保险经办机构服务大厅开设补充工伤保险服务窗口，商业保险公司设计开发投保、理赔相关数据模块，与工伤保险经办业务系统实现信息数据共享，为投保人提供高效便捷的服务。
第二十三条 商业保险公司开展补充工伤保险业务应按照《保险法》的有关规定执行。
第二十四条 商业保险公司应建立工伤预防机制，树立“预防优先”的职业安全理念，将工伤预防作为补充工伤保险内容，与用工（用人）单位共同加强工伤预防工作，加强劳动者的职业安全培训和教育，从源头上减少劳动者工伤事故发生，减轻职业危害，维护社会和谐稳定。
第八章 附则
第二十五条 本办法称的意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本办法称的酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、无有效行驶证、斗殴、醉酒和下落不明，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处罚决定书或证明材料进行处理。
第二十六条 本试行办法自2024年8月1日起施行。
鲁公网安备37130202372730号